EDC Tergooiziekenhuizen

Gegevens verwijzer

Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Faxnummer

Gegevens patiënt

Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer

Algemene medische gegevens

Voorgeschiedenis (eerdere Hernia's, OK's)

Medicatie

Specifieke vraag:

Zijn er contra-indicaties voor de MRI aanvraag? (dient verplicht ingevuld te worden)

Geen
Adipositas; Gewicht
Pacemaker / hartklep / pompsysteem
Overige implantaten
Clips intracranieel
Metaalsplinter
Claustrofobie

Aanvraagformulier Rugdag