Home
|
Over EDC
Ons team
|
Contact
|
Werkafspraken
Werkgroepen
|
Richtlijnen
|
DTO
DTO Bijeenkomsten
|
Publicaties
|
Bestellen
Daxtrio
|
Webshop
|
Levering Stikstof
|
Praktijk Check-up
|
Patiëntenfolders
|
ZorgDomein
ZorgDomein Tips & Trucs
|
Smoelenboek
|
Nieuws
Interactie@tergooi
|
Aanmelden nieuwsbrief
|
Agenda
Lees voor
Stuur door
Print
Aanvraagformulier Spirometrie
Aanvraag Spirometrie
Gegevens verwijzer
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Gegevens patiënt
Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Reden aanvraag spirometrie
(bv. diagnostiek Astma COPD, evaluatie therapie, spirometrie niet gelukt)
Diagnostiek astma of COPD (informatie gebruik longmedicatie zie
Patiënten informatie
> voorbereiding)
Evaluatie therapie (longmedicatie / puff's doorgebruiken)
Spirometrie reeds gemaakt, beoordeling door longarts
Spirometrie reeds gemaakt, beoordeling kwaliteit door longfunctieanalist
Roken
Roken
Ja
Nee
Gestopt
Pakjaren
(20 sig/dg 1 jr lang = 1pj)
Algemene medische gegevens
Relevante voorgeschiedenis
Relevante klachten
Allergie
Allergisch
Ja
Nee
Onbekend
Waarvoor
Bronchiale hyperreactiviteit
Ja
Nee
Onbekend
Triggers
Medicatie
Uitslag spirometrie Longarts
FVC:
% van voorspeld
FER (FEV1/FVC):
FEV1:
% van voorspeld
Reversibiliteit:
Ja
Nee
% van voorspeld
Diagnose astma
Ja
Nee
Niet uitgesloten
Diagnose COPD
nee
GOLD 1 = lichte mate
GOLD 2 = matig
GOLD 3 = ernstig
GOLD 4 = zeer ernstig
Advies
Sitemap
Disclaimer
Print
Werkafspraken
Cardiologie
Chirurgie
Dermatologie
Geriatrie
Gynaecologie
Interne/MDL-Ziekten
Kindergeneeskunde
Klinische Farmacie
Longziekten
Medische Microbiologie
Neurologie
Orthopedie
Plastische Chirurgie
Psychiatrie
Radiologie
Reumatologie
Urologie
Richtlijnen
Advies NOAC's
Antibiotische profylaxe
Antistolling
MRSA Beleid
Rechtelijke machtiging dementie
Verwijs- en ontslagbrief
Formulieren
Ambulante 24-uurs bloeddrukmeting
pdf
Coloscopie
pdf
Fietsergometrie
pdf
Gastroscopie
pdf
Geheugenpoli
pdf
Hartecho
pdf
Rugdag
pdf
Psychiatrie Diagnostiek en advies
pdf
Sigmoidoscopie
pdf
Spirometrie
pdf
Vaatlaboratorium (EAI)
pdf
Diep Veneuze Trombose (DVT) Verdenking
pdf